Anüs Kanseri

Yassı (skuamöz) Hücreli Kanser Anüs deliği ve çevresindeki 5 cm mesafedeki ciltten köken alırlar. Hastaların %15’inde uzun süreli (kronik) fistül (anüs cildine açılan ufak akıntılı delik) veya anal kondilom (siğil şeklinde bir veya daha fazla kabarcık) vardır.

Yassı hücreli tümör 5 cm altında ise daha iyi seyirlidir. Makatın işlevini bozmayan küçük tümörlerde 2 cm sağlam cerrahi sınırla tümörün çıkarılması yeterlidir. Makat işlevini bozan büyük tümörlerde anüs ve anal kanal ve üzerindeki bağırsak kısmı da tümörle birlikte çıkarılır.

Makat kapatılarak bağırsak karna ağızlaştırılır yani torba takılır (abdominoperineal rezeksiyon). Kasık lenf bezleri de tutulmuşsa “inguinal lenf nodu diseksiyonu” adı verilen ameliyatla kasıktaki hastalıklı bezler temizlenir. İlaç tedavisi (kemoterapi) ve ışın tedavisi (radyoterapi) tümörün büyüklüğü ve yaygınlık derecesine göre ameliyat öncesi veya ameliyattan sonra gerektiğinde tedaviye eklenir.

Bowen Hastalığı Yassı hücreli kanserin uzak organ yayılımı yapmayacak şekilde henüz hücre dışına taşmadan (in situ) çok erken teşhis edilmesidir. Cerrahi olarak temiz sınırla çıkarılması yeterlidir. Ek ışın ve ilaç tedavisini gerektirmez.

Paget Hastalığı Anüs çevresindeki ter bezlerinden (apokrin) gelişir. Adenokanserin uzak organ yayılımı yapmayacak şekilde henüz hücre dışına taşmadan (insitu) çok erken teşhis edilmesidir. Gözle muayenede Bowen hastalığından ayırt edilemez. Tanı mikroskopta Paget hücrelerinin görülmesi ile konur. Eş zamanlı sindirim sistemi adenokanserleri ile birlikte görülebildiğinden sindirim sisteminin de araştırılması önerilir. Temiz cerrahi sınırla çıkarılması yeterlidir. Ek ilaç ve ışın tedavisi gerektirmez.

Anal Kondiloma (Siğil) Penis veya vajina, vulva ve anüs hepsine birden genital bölge adı verilir. Kondiloma genital bölge çevresinde ortaya çıkan birkaç milimetre çapında, kırmızımsı veya kahverengimsi siğillerdir (kabarıklıklardır). Cinsel yolla bulaşırlar ve HPV virüsünün neden olduğu infeksiyonlardır. Toplumda çok sık görülür. Kabaca her on kişiden birinde genital siğil olduğu söylenebilir. Bulaşma genital HPV hastalığı taşıyan bir bireyle girilen her türlü cinsel ilişki ile olur.

Virüs, ilişki sırasında ciltte ortaya çıkan mikroskopik yırtıklar ve sıyrıklar vasıtası ile ciltten cilde temas yolu ile bulaşır. Virus ile temas eden herkeste hastalık bulguları ortaya çıkmaz ancak kondilom ortaya çıkan bireylerin %60-90'ının partnerinde de virüs olduğu saptanmıştır. Virüs bir kere vücuda girdikten sonra uzun yıllar sessiz kalabilir. Cinsel yönden aktif olan herkeste görülebilir.

En çok birden fazla sayıda cinsel eşi olan, ya da cinsel eşi birden fazla kişi ile birlikte olmuş 15-30 yaş arası kişilerde görülür. Gebelik esnasında çok hızlı bir seyir izler. Nadiren anneden bebeğine geçebilir. Bu virusun 60'dan fazla değişik alt grubu vardır ve bu gruplardan bazılarının rahim ağzı kanserine neden olduğu bilinmektedir. Bazı tipleri ise anus kanserine yol açabilmektedir. Her genital siğil vakası kanser olacak diye bir şart yoktur, ancak kanser olma riski artmıştır. Genital siğil riskini azaltmanın en etkili yolu birden fazla sayıda cinsel eş ile birlikte olmamaktır. Ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda prezervatif en etkili önlem yoludur. Prezervatif siğillerin yanı sıra cinsel yolla bulaşan AIDS'de dahil olmak üzere pek çok hastalığa karşı koruma sağlar.

Siğiller kondomun kapladığı alan dışında da bulunabildiğinden prezervatif zaman zaman etkisiz kalabilir. Hatta prezervatif kullanımı anüste HPV bulaşmasını önlemek için genellikle yeterli değildir. HPV bulaşması, penisin anüs civarına teması, parmaklar veya seks aletleri ile de olabilir.

Mutlaka anüse tam bir giriş gerekmez. Bu nedenle de, anüs yoluyla cinsel ilişkiye girmese bile, rahim ağzında HPV veya siğil olan kadınlar daha yüksek anüs kanseri riski taşırlar ve bu sebeple de önlem almak zorundadırlar. Anüs kanseri ve özellikle HPV’ye bağlı kanser öncüsü hastalıklarının erken tanısı “anal smear (yayma)” ile konabilir.

Ülkemizde pek bilinmemesine ve yaygın kullanılmamsına rağmen yüksek risk faktörlü hastalarda anal yayma etkili ve kabul edilmiş bir tarama yöntemidir. Eşcinsellerde, anüs yoluyla ters cinsel ilişkiye giren kadınlarda, anüs ve çevresinde siğil saptanan kadın ve erkeklerde, cinsel organlarda ve çevresinde siğil saptanan kadınlarda ve rahim ağzı yayma ve biopsilerinde HPV, displazi veya kanser saptanan kadınlarda yılda bir defa anal yayma yapılmasını öneren yurtdışında merkezler vardır. Anal yayma ucunda nemlendirilmiş bir pamuk sarılı çubuk veya rahim ağzı kanalından yayma alınmasında da kullanılan fırça ile alınır.

Yayma çubuğu anüse 3-4 cm dikkatli bir şekilde sokulur ve en az 360 derece döndürülerek ve tüm yüzeylere sürülerek geri çekilir. Elde edilen materyal, tek bir düzgün hareket ile lam adı verilen özel cam yüzeyine düzgün ve ince bir şekilde yayılır. Yayma alınır alınmaz, saniyeler içinde, %95’lik etil alkol içeren bir kap içine konarak mutlaka tespit edilmelidir.

Anal yayıntı materyali patoloji laboratuvarında boyanarak, anal yayma konusunda deneyimli bir patoloji uzmanı tarafından incelenmeli ve rapor edilmelidir. Anal yayıntıda kanser öncüsü hastalıklara ait hücreler saptanırsa bir endoskopi uzmanı veya genel cerrah tarafından zaman kaybetmeden derhal anoskop eşliğinde parça alma yani “anüs biopsisi” yapmak gerekir. Biyopsi sonucuna göre gerekli cerrahi tedavi yapılarak kanserin gelişmesi önlenir.

Böylece hastanın yaşamı kurtarılmış olur. Bu uygulama ülkemizde yaygın olmayıp sadece büyük patoloji merkezlerinde anal yayma değerlendirmesi yapan patologlarca yapılabilmektedir.

Yurt dışında daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Makatta ve anal kanalda oluşan genital siğiller tedavisinde en çok tercih edilen yöntem dış genital organlarda olduğu gibi siğillerin elektrokoter kullanılarak yok edilmesi (yakılması, koterizasyon işlemi) veya çok büyükler ise cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Diğer yöntemlerden üstün olmamasına rağmen bazı merkezlerde lazer cerrahisi de kullanılmaktadır. Bu yöntemler anında sonuç verirler.

Koter ya da cerrahi tedaviye rağmen çoğu hasta tedaviden sonra yeni siğiller oluşturur. Bu durum genellikle hastada bir moral bozukluğuna sebep olmasına karşın bunun nedeni genital siğile neden olan HPV virüsünün dokularda ortalama 6 ay ya da daha da uzun süre belirti vermeden yaşamasıdır. Yeni siğiller sıklıkla dokuda zaten bulunan virüs nedeniyle oluşur.

Bunlar daha önce tedavi edilen siğillerin nüks etmesi değildir. Tekrar siğil çıkan durumlarda aynı yöntemlerle (koterizasyon, cerrahi çıkarma gibi) tedavi edilirler. Nüks durumlarında moral bozukluğu olmasına rağmen hastanın tedavinin sonucuna inanarak "ve mutlaka bu siğillerden kurtulacağını bilerek" ısrarla tedaviye devam etmesi en doğru ve kesin bir yaklaşımdır.

Doğru bir tedavi ile genital bölge ile anüs civarında olan siğiller de kolaylıkla yok edilmekte olup bu kondilom olarak isimlendirilen genital siğiller bir süre sonra ısrarlı ve doğru tedavi ile sonuçta bitmektedirler.

Verriköz kanser (anüsün dev kondiloması) (Buschke hastalığı) Anal siğilin daha saldırgan tipidir. Uzak organ yayılımı yapmasa da sık tekrar eder ve hızla büyüyerek çok fazla bölgesel doku hasarı yapar, makat görevlerini bozabilir, hasta büyük abdestini tutamaz. Klinik olarak yassı hücreli kanserden ayırt edilemez. Kesin tanı mikroskopik incelemeyle konur.

Tedavisi kitlenin geniş cerrahi sağlam cerrahi sınırla çıkarılmasıdır. Ancak hastalık tekrarı sık görüldüğünden hastalar 3-6 aylık sıkı takipte tutulmalıdır. Makat işlevinin bozulduğu durumlarda makatın da çıkarılması ve bağırsağın karna ağızlaştırılarak torba takılması gerekebilir.

Tedavi Seçenekleri

İlk tedavi seçenekleri Nigro protokolü adı verilen ilaç (kemoterapi) ve ışın (radyoterapi) uygulamasıdır. Tümörlerin % 80’den fazlası bu yolla tedavi edilebilir. Tedaviye cevap vermeyen veya tekrar eden hastalıkta radikal cerrahi yani makatla birlikte barsağın alt kısmının çıkarılarak geri kalan bağırsağın karna ağızlaştırılması (abdominoperineal rezeksiyon) gerekir. Kasık bölgesi lenf bezlerinin hastalığa tutulması hastalığın ileri evrede olduğunu gösterir.